重慶市黔江區人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《黔江區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案》的通知

黔江府辦發(fā)〔2023〕53號

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各鄉、鎮人民政府，各街道辦事處，區級各部門(mén)，有關(guān)單位：

《黔江區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案》已經(jīng)五屆區政府第37次常務(wù)會(huì )議審定通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

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重慶市黔江區人民政府辦公室??

2023年10月12日??????

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（此件公開(kāi)發(fā)布）

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黔江區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案

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根據《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，按照全市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略工作要求，為進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，筑牢民生保障底線(xiàn)，結合我區實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)習近平總書(shū)記對重慶提出的重要指示要求，認真落實(shí)市第六次黨代會(huì )、市委六屆三次全會(huì )和區委五屆四次全會(huì )精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續。建立健全防范和化解因病返貧致貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)“三重制度”）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。不斷健全完善統一規范的醫療救助制度，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）科學(xué)確定醫療救助對象范圍

1.科學(xué)分類(lèi)救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人、困難大學(xué)生、因病致貧重病患者和返貧致貧人口、納入監測范圍內的農村易返貧致貧人口給予救助。具有多重身份的救助對象，按照救助待遇就高不就低、不重不漏原則實(shí)行救助。

2.精準認定救助身份。特困人員、低保對象及低保邊緣家庭成員由區級民政部門(mén)認定；返貧致貧人口、納入監測范圍內的農村易返貧致貧人口由區級鄉村振興部門(mén)認定；因病致貧重病患者的認定，由區級民政部門(mén)會(huì )同區級醫保部門(mén)等單位，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，予以科學(xué)認定和信息共享。

（二）強化三重制度綜合保障

1.確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)居民醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。救助對象參加居民醫保一檔的，特困人員和在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象按照個(gè)人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對其他醫療救助對象和返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加居民醫保二檔的，對在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象中的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉復員軍人全額資助，其他救助對象統一按照居民醫保一檔個(gè)人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，按照救助對象認定的資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時(shí)參保、應保盡保。

2.促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫療保險主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線(xiàn)降低50%，報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設封頂線(xiàn)；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后，個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病返貧致貧風(fēng)險。健全農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動(dòng)實(shí)現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

（三）夯實(shí)醫療救助托底保障

1.明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用?；踞t療保險、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合基本醫保支付范圍規定。

2.合理確定醫療救助水平。救助對象患特殊疾病，在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生住院費用或門(mén)診治療費用的，經(jīng)基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按70%的比例給予救助。年度救助限額10萬(wàn)元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發(fā)生醫保政策范圍內費用超過(guò)3萬(wàn)元的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬(wàn)元。

3.統籌實(shí)施傾斜救助。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。符合規范轉診且在市內就醫的救助對象，對醫保政策范圍內住院自付費用進(jìn)行傾斜救助；一個(gè)自然年度內，對特困人員累計超過(guò)3000元以上部分按70%的比例救助、低保對象和返貧致貧人口超過(guò)4000元以上部分按60%的比例救助、對其他醫療救助對象超過(guò)5000元以上部分按60%的比例救助，年救助限額3萬(wàn)元。

（四）建立健全防范和化解因病返貧致貧長(cháng)效機制

1.強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。健全因病返貧致貧預警機制，發(fā)揮民政、醫保、鄉村振興等部門(mén)信息監測平臺作用，做好因病返貧致貧預警風(fēng)險監測，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。民政、衛生健康、醫保、鄉村振興等部門(mén)加強信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。要加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍，做到精準救助。

2.依申請落實(shí)綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口直接獲得醫療救助。救助對象認定主管部門(mén)每月將動(dòng)態(tài)調整的對象名單推送至醫保部門(mén)，醫保部門(mén)及時(shí)進(jìn)行標識，納入救助范圍。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶，根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定救助水平。

（五）積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障

1.發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開(kāi)展助醫類(lèi)公開(kāi)募捐慈善活動(dòng)，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開(kāi)慈善醫療救助捐贈款物使用信息，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。根據全區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

2.鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。開(kāi)展基層工會(huì )臨時(shí)醫療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時(shí)有嚴重困難的職工，按照工會(huì )政策給予救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進(jìn)普惠型商業(yè)補充醫療保險與基本醫保有效銜接，更好覆蓋基本醫保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（六）提升服務(wù)管理質(zhì)效

1.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。嚴格落實(shí)重慶市重特大疾病醫療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推進(jìn)政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡(jiǎn)化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設，提升惠民便民服務(wù)能力。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點(diǎn)醫藥機構醫療救助服務(wù)內容，醫療救助與基本醫保定點(diǎn)醫藥機構同步定點(diǎn)，強化定點(diǎn)醫藥機構費用管控主體責任。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，嚴明定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象在市內定點(diǎn)醫藥機構就醫結算時(shí)，醫療保障待遇通過(guò)國家醫療保障信息平臺“一站式”結算；符合條件未能“一站式”結算的，手工報銷(xiāo)。

2.強化綜合服務(wù)管理。加強對救助對象就醫行為的引導，推動(dòng)落實(shí)基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象在區內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫，異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規范轉診的救助對象，執行救助對象認定地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各鄉鎮街道、區級有關(guān)部門(mén)要將落實(shí)困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障作為加強和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，強化黨委（黨組）領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。要落實(shí)主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾受益。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（二）強化部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫保部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障各項政策。民政部門(mén)要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測和相關(guān)信息共享。殘聯(lián)要做好低收入城鄉重度（1-2級）殘疾人員認定工作和相關(guān)信息共享。退役軍人事務(wù)管理部門(mén)要做好在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人）認定工作和相關(guān)信息共享。衛生健康部門(mén)要加強對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。

（三）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行的基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。區財政要加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理；進(jìn)一步完善醫療救助資金籌集機制，通過(guò)整合退役軍人事務(wù)部門(mén)和鄉村振興部門(mén)資金等方式，專(zhuān)項用于在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象和納入監測范圍內的農村易返貧致貧人口醫療救助。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實(shí)專(zhuān)崗負責醫療救助工作，做好相應保障。依托基層醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平實(shí)現服務(wù)群眾“一站式辦”。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

區鄉村振興局、區財政局、區民政局、區衛生健康委、區醫保局《關(guān)于印發(fā)黔江區低收入人口醫療救助“一事一議”傾斜救助方案（試行）的通知》（黔江鄉振發(fā)〔2022〕52號）與本方案不一致的，以此為準。

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